La chirurgie réparatrice après une chirurgie bariatrique

 Après la chirurgie de l'obésité, l'altération de la qualité de vie et les troubles de l’image de soi ne sont pas toujours résolus par la perte de poids.

La chirurgie réparatrice,est devenue indissociable de la chirurgie bariatrique.

Après un amaigrissement important, les patients présentent souvent un relâchement de la peau important (abdomen, cuisses et bras).
Ces excès cutanés rendent moins visible la perte de poids et ont parfois des conséquences médicales, psychologiques et sociales (impact esthétique, difficultés pour se vêtir, limitation des activités physiques, mycoses chroniques …).

Pour chaque patient les conséquences esthétiques d’un amaigrissement rapide sont principalement fonction du poids de départ, de l’âge, du sexe, du morphotype, de la qualité de la peau.
Selon les zones concernées, il existe différentes interventions chirurgicales qui peuvent être proposées pour « remodeler » la silhouette.

Consulter un chirurgien plasticien

Cette consultation a un double intérêt :

• Le patient peut exprimer auprès du chirurgien ses attentes et ses objectifs, comprendre le processus des interventions chirurgicales et les résultats qu’il pourra espérer de telles interventions.
• Le chirurgien, quan,t à lui, peut évaluer l’état général du patient en analysant toutes les conditions médicales pouvant interférer avec les résultats des interventions et établir une relation de confiance.

A l’issue de cette première consultation le chirurgien prescrira éventuellement des examens complémentaires et sera en capacité de dire au patient si une demande d’entente préalable est envisageable. Si une demande d’entente est envoyée, un médecin conseil de la CPAM convoquera le patient pour vérifier la faisabilité de l’intervention et la possibilité d’un remboursement.

Les bonnes indications

Ces interventions ne peuvent intervenir que lorsque l’objectif de poids est atteint et stabilisé depuis au moins 6 mois (soit 18 mois environ après une chirurgie bariatrique).
On considère dans l’idéal que l’indice de masse corporelle (IMC) doit être inférieur ou égal à 30,
au-dessus la masse graisseuse est trop importante pour obtenir de bons résultats.

Le suivi biologique est indispensable afin de prévenir tout trouble de la cicatrisation. Le patient ne doit avoir aucune carence nutritionnelle ou vitaminique, le taux d’hémoglobine préopératoire doit être supérieur à 12 g/dl, car la perte de volume tissulaire entraîne inévitablement une perte de volume sanguin et une complication est susceptible d’induire une déglobulisation majeure.

Le patient fumeur est formellement contre-indiqué en raison d’une augmentation de l’ensemble des complications post opératoires induites par le tabac. On demande au patient d’arrêter de fumer un mois avant l’intervention, avec un test de nicotine urinaire la veille de l’intervention en cas de doute.

L’ensemble des comorbidités doit être contrôlé notamment l’hypertension artérielle et le diabète. Les oestro-progestatifs doivent être suspendus.

Le patient doit avoir parfaitement compris le cahier des charges de l’intervention et la rançon cicatricielle.
Chaque intervention est effectuée séparément et traite une séquelle précise.
Le patient doit avoir intégré qu’il échange un excès de peau contre une cicatrice définitive.
Les attentes et les espoirs irraisonnés doivent être explicitement recadrés au cours des consultations préopératoires. 

Les différentes interventions chirurgicales

• Hypertrophie mammaire et cure de ptose (chez la femme): La ptose mammaire est définie par un affaissement du sein et une distension de la peau qui l’enveloppe. Le sein est en position trop basse et de plus fréquemment «déshabité» dans sa partie supérieure. La ptose peut exister d’emblée mais survient le plus souvent après un amaigrissement important

La cure de ptose ou lifting mammaire après perte de poids. La ptose mammaire est définie par un affaissement du sein et une distension de la peau qui l ‘enveloppe, le sein est en position trop basse et « déshabité » dans sa partie supérieure. Les cas de prise en charge sont rares.

• La gynécomastie (chez l’homme) est l’intervention qui consiste à l’exérèse de l’excès cutané graisseux ou de glande mammaire au niveau du torse, possibilité de prise en charge par la sécurité sociale.
• L’abdominoplastie : cette intervention a pour but de retendre la peau de l’abdomen et si besoin de resserrer les muscles distendus de l’abdomen. Cette chirurgie réparatrice intervient dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec un « tablier » recouvrant partiellement le pubis.
  La prise en charge est possible après rendez-vous avec un médecin conseil de la Sécurité Sociale qui donnera ou non son accord.
• Le lifting de la face interne des cuisses (dermolipectomie/cruroplastie), permet de retirer l’excédent de peau à l’intérieur des cuisses.
• Le lifting de la face interne des bras (dermolipectomie/ brachioplastie), permet de retirer l’excédent de peau situé sur la partie haute du bras .

Ces deux interventions sont très souvent prises en charge par la Sécurité Sociale après accord dans les suites post opératoires d’une chirurgie bariatrique.

• Le body lift (aussi appelé lipectomie circulaire) est une opération destinée à retendre la peau du tiers moyen du corps. L’objectif est d’enlever la peau en excès. Cette intervention permet d’agir efficacement sur le ventre, le pubis et le haut des cuisses, sur les fesses, sur les hanches et la culotte de cheval.
  La cicatrice résultante est importante puisqu’elle fait le tour du corps.

Ces interventions sont lourdes car la perte en volume tissulaire pour chaque intervention peut être majeure et donc entraîner des complications graves si les indications, les techniques chirurgicales et la surveillance post opératoire ne sont pas respectées.

Les objectifs principaux de la chirurgie sont d’obtenir un bon résultat tout en prévenant les risques généraux notamment le risque thrombo-embolique (phlébite) et le risque hémorragique.

La chirurgie réparatrice ne fait pas partie des interventions pouvant bénéficier d’un retour très précoce à domicile.
Les durées d’hospitalisation actuelles mêmes courtes paraissent difficilement compressibles : body lift et abdominoplastie 2 à 5 jours, lifting des membres 2 jours. Seule la chirurgie mammaire peut être envisagée en ambulatoire. Les retards de cicatrisation sont fréquents et nécessitent des soins à domicile toutes les 48h pendant en moyenne 21 jours et un suivi hebdomadaire en consultation.

Conclusion

La chirurgie réparatrice rencontre de nos jours un problème essentiel de prise en charge par la sécurité sociale.
La France est un des seuls pays où ce type de chirurgie est remboursé par la collectivité.
Les actes de chirurgie de la silhouette sont soumis à entente préalable avec des critères de plus en plus sélectifs que les patients ont du mal à accepter. Quand l’accord est donné, la rémunération très faible au tarif conventionnel ne permet pas de pratiquer cette chirurgie dans des conditions acceptables pour le chirurgien.
Le désengagement des mutuelles posent aussi problème de reste à charge important pour les patients qui sont parfois obligé de renoncer à se faire opérer.

 urera toute votre vie. Et le premier acteur de cette lutte, c'est vous !